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松川歯科医院は横浜市南区浜っこ歯医者さん
はみがきくん 松川歯科医院
横浜市南区-南太田

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松川歯科医院
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診療のお申し込み

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■注意事項
1. ご予約の時間は、9：30〜12：00 ／ 14：00〜17：00 の間でお願い致します。
2. 予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
お申し込み当日、または翌日ご予約をご希望の方はお電話にてお願い致します。
3. 受付は２４時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。
4. 治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。
※希望日に診療予約が取れない場合はご希望方法でご連絡させていただきます。
※の付いている項目は必須項目です。

お名前※ ※全角
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生年月日※
年 月 日 歳 男 女
※半角数字で入力してください（例：1965年1月10日）
郵便番号※ ※半角数字
住所※
※カタカナは全角で入力してください
電話番号※ （例：03-1234-5678）
※必ず連絡の取れる番号をご入力ください。（携帯可）
ＦＡＸ （例：03-1234-5679）
連絡方法※
電話 ＦＡＸ
受診希望日１※
月 日 時 分頃 ※半角数字
受診希望日２※
月 日 時 分頃 〜 時 分頃
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◆問診表◆
1.当医院は初めてですか？
初めて 受診したことがある
2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？
わからない わかる 診察券番号 番
3.現在他の病気で診療中ですか？
いいえ はい 病院名 診療科名
4.使用禁止といわれた薬がありますか？
ない ある 薬剤名
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
ない ある いつごろ？ 年 月頃
6.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか
高い 低い 普通
最高 mmHg 最低 mmHg （わかる範囲で結構です）
7.今回どうされましたか？
8.いつ頃から症状が出ましたか？
年 月 日頃