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松川歯科医院は横浜市南区浜っこ歯医者さん
はみがきくん 松川歯科医院
横浜市南区-南太田

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松川歯科医院
横浜市南区-南太田

診療のお申し込み
　・　10/15(木)　午前診療で、午後休診 いたします。
　・　10/17(土)　午前10：00〜12：00 診療で、午後休診 いたします。
　　　　　（院長先生の診療のみとなります。ご希望のドクターがいる場合は御注意ください。）
　・　11/5(木) 　 午前診療で、午後休診 いたします。
　・　11/26(木)　午前診療で、午後休診 いたします。

診療のお申し込み
　この診療申し込みフォームは、来院日の希望をリクエストするものです。
　送信時点では予約は確定しておらず、当院とお電話で日程調整したあとで
　予約確定となります。
　状況によっては希望日程を承れない場合もあります。ご了承ください。
注意事項をお読みの上、フォームに必要事項をご記入し「確　認」ボタンをクリックしてください。
■注意事項
1. ご予約の時間は、9：30〜12：00 ／ 14：00〜17：00 の間でお願い致します。
2. 予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
お申し込み当日、または翌日ご予約をご希望の方はお電話にてお願い致します。
3. 受付は２４時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。
4. 治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。
※の付いている項目は必須項目です。

お名前※ ※全角
ふりがな※ ※全角ひらがな
生年月日※
年 月 日 歳 男 女
※半角数字で入力してください（例：1965年1月10日）
郵便番号※ ※半角数字
住所※
※カタカナは全角で入力してください
電話番号※ （例：03-1234-5678）
※必ず連絡の取れる番号をご入力ください。（携帯可）
ＦＡＸ （例：03-1234-5679）
連絡方法※
電話 ＦＡＸ
受診希望日１※
月 日 時 分頃 ※半角数字
受診希望日２※
月 日 時 分頃 〜 時 分頃
※半角数字
予約日変更希望の方
変更前は 月 日 時 分 ※半角数字
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◆問診表◆
1.当医院は初めてですか？
初めて 受診したことがある
2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？
わからない わかる 診察券番号 番
3.現在他の病気で診療中ですか？
いいえ はい 病院名 診療科名
4.使用禁止といわれた薬がありますか？
ない ある 薬剤名
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
ない ある いつごろ？ 年 月頃
6.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか
高い 低い 普通
最高 mmHg 最低 mmHg （わかる範囲で結構です）
7.今回どうされましたか？
8.いつ頃から症状が出ましたか？
年 月 日頃